SALURAN TERBUKA
PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM SARJANA MUDA SALURAN TERBUKA
UNIVERSITI UTARA MALAYSIA

A. PILIHAN PROGRAM PENGAJIAN
LOKASI PENGAJIAN *
PILIHAN PROGRAM
Pertama *
Kedua *
B. MAKLUMAT PERIBADI
Nama Penuh *
No. KP (Baru) * cth : 840312025390   
No. Tentera/Polis(Jika ada)    cth : I/268755, RF/021001, T500001
Tarikh Lahir Hari       Bulan       Tahun * Negeri Lahir                       *  
Jantina * Bangsa                              *
Agama * Warganegara                     *
Taraf Perkahwinan * Warganegara Suami/Isteri    
Alamat *
Poskod & Bandar *
Negeri *
Email *
No. Telefon (Rumah) No. Telefon (Bimbit) *  
C. MAKLUMAT WARIS/PENJAGA
Nama Bapa
No. KP Bapa Pekerjaan Bapa
Bil. Tanggungan Pendapatan Sebulan Bapa(RM)
Nama Ibu
No. KP Ibu Pekerjaan Ibu
Pendapatan Sebulan Ibu (RM)
Nama Waris
No. KP Waris
Alamat Waris
 
 
 
Hubungan Bil. Tanggungan
Pekerjaan Pendapatan Sebulan (RM) * [Input dalam format nombor sahaja, contoh 500]
Email Ibu/Bapa/Waris
D. KELAYAKAN AKADEMIK
Peringkat *
Keterangan
PMK/PNGK/CGPA *
Tkh Tamat Pengajian Hari       Bulan       Tahun *Seperti dalam Transkrip
Status Pengajian
Institusi
Institusi Pengajian
[Sekiranya Institusi Lain-lain, sila nyatakan nama institusi tersebut]
Sijil Pelajaran Malaysia (SPM/SETARAF) Tahun   * Pangkat/Agregat   
Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)
  SUBJEK GRED   SUBJEK GRED   SUBJEK GRED
1* BAHASA MELAYU 9 17
2* BAHASA INGGERIS 10 18
3* MATEMATIK 11 19
4* 12 20
5* 13 21
6 14 22
7 15 23
8 16 24
Malaysian English University Test (MUET)
Status MUET *
Tahun Ambil Tahap/Band   
E. KECACATAN
Kecacatan (Jika Ada)
Lain-lain (Nyatakan
F.MUAT NAIK DOKUMEN
»  SALINAN KAD PENGENALAN (disahkan)    
»  SALINAN SPM/SETARAF (disahkan)
»  SALINAN SIJIL STPM/A-LEVEL/SETARAF (disahkan)  
»  SALINAN SIJIL MUET (disahkan)  
G. PERAKUAN PEMOHON


Saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan semua salinan sijil dan surat akuan yang disertakan (jika berkaitan) bagi menyokong permohonan ini adalah sah dan seperti yang dikehendaki. Saya akui bahawa pihak universiti berhak menolak permohonan ini atau menarik kembali tawaran kemasukan dari universiti sekiranya mana-mana keterangan atau salinan sijil yang dikemukakan adalah palsu dan tidak benar.

Saya Setuju (Pengesahan)

 


   SALINAN SIJIL STPM/A-LEVEL/SETARAF (disahkan) (disahkan)
   
        

    Jenis Sijil      * fail jenis jpg/pdf sahaja dibenarkan.

 

  SALINAN SIJIL MUET
 
       * fail jenis jpg/pdf sahaja dibenarkan.