PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM SARJANA MUDA KEMASUKAN SEMESTER KEDUA SESI 2019/2020 (FEBRUARI 2020)
UNIVERSITI UTARA MALAYSIA

A. PILIHAN PROGRAM PENGAJIAN
PILIHAN PROGRAM
Pertama *
Kedua *
B. MAKLUMAT PERIBADI
Nama Penuh *
No. KP (Baru) * cth : 840312025390
Tarikh Lahir Hari       Bulan       Tahun * Negeri Lahir *
Jantina * Bangsa *
Agama * Warganegara *
Taraf Perkahwinan * Warganegara Suami/Isteri
Alamat *
Poskod & Bandar *
Negeri *
Email *
No. Telefon (Rumah) No. Telefon (Bimbit) *
C. MAKLUMAT WARIS/PENJAGA
Nama Bapa
No. KP Bapa Pekerjaan Bapa
Bil. Tanggungan Pendapatan Sebulan Bapa(RM)
Nama Ibu
No. KP Ibu Pekerjaan Ibu
Pendapatan Sebulan Ibu (RM)
Nama Waris
No. KP Waris
Alamat Waris
 
 
 
Hubungan Bil. Tanggungan
Pekerjaan Pendapatan Sebulan (RM) * [Input dalam format nombor sahaja, contoh 500]
D. KELAYAKAN AKADEMIK
Diploma
Diploma *
PMK/PNGK/CGPA *
Tkh Tamat Pengajian Hari       Bulan       Tahun *Seperti dalam Transkrip
Status Pengajian
Institusi
Sijil Pelajaran Malaysia (SPM) Tahun * Pangkat/Agregat
Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)
  SUBJEK GRED   SUBJEK GRED   SUBJEK GRED
1* BAHASA MELAYU 9 17
2* BAHASA INGGERIS 10 18
3* MATEMATIK 11 19
4* 12 20
5* 13 21
6 14 22
7 15 23
8 16 24
Malaysian English University Test (MUET)
Status MUET *
Tahun Ambil Tahap/Band
E. KECACATAN
Kecacatan (Jika Ada)
Lain-lain (Nyatakan
F. WANG PENDAHULUAN PEMBIAYAAN (WPP)
Adakah anda bersetuju untuk menerima Wang Pinjaman Pendahuluan (WPP) PTPTN :
Nama Bank :
No Bank :
G. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan semua salinan sijil dan surat akaun yang disertakan bagi menyokong permohonan ini adalah sah dan seperti yang dikehendaki. Saya akui bahawa pihak universiti berhak menolak permohonan ini atau menarik kembali tawaran kemasukan dari universiti sekiranya mana-mana keterangan atau salinan sijil yang dikemukakan adalah palsu dan tidak benar.
Saya Setuju (Pengesahan)